Zusammenfassung

Trotz erfreulicher Fortschritte in der Behandlung des Diabetes mellitus nimmt die diabetische Retinopathie derzeit stark zu und gilt als die wichtigste Ursache einer Erblindung im erwerbsfähigen Alter. 28% der Betroffenen wissen weder von ihrer Diabetes-Erkrankung noch von einer Retinopathie. Derzeit rechnet man, dass unter den über 7 Millionen Diabetikern in Deutschland etwa 1,5 Millionen Diabetiker gleichzeitig auch eine Erkrankung der Netzhaut haben (laut Gutenberg-Studie ca 22%). 5% sind von einer fortgeschrittenen Form betroffen, welche die Sehfähigkeit sogar erheblich bedroht – dies entspricht hochgerechnet allein mehr als 140.000 Menschen in der Altersgruppe zwischen 35 und 74 Jahren (Gutenberg-Studie 2015, PLoS ONE 10(6): e0127188). Eine Schwellung der Makula (s. u.) mit Sehbeeinträchtigung zeigen 2.3% der Diabetiker.

Die Behandlungsmöglichkeiten der diabetischen Retinopathie sind jüngst durch ganz neue Verfahren entscheidend ergänzt worden. Besonders erfolgreich werden Medikamente eingesetzt, die im Abstand von 4 bis 8 Wochen in das Auge eingespritzt werden. Zukünftig lassen sich die wiederholten Injektionen wahrscheinlich durch Kombinationen mit anderen Verfahren ersetzen.

Zur Häufigkeit

Die Folgen der Zuckererkrankung an der Netzhaut (diabetische Retinopathie) zählen neben der altersabhängigen Makuladegeneration zu den häufigsten Erblindungsursachen in den westlichen Industrieländern. Das Risiko einer Erblindung im gesetzlichen Sinne ist für einen Diabetiker auf das 20-fache gegenüber der Normalbevölkerung erhöht. Eine diabetische Retinopathie tritt in der Regel nicht gleich am Anfang der Erkrankung, sondern erst nach einer Diabetesdauer von 3-5 Jahren auf. Dies läßt sich insbesondere beim insulinabhängigen Diabetes (Typ 1) beobachte

n, da hier der Erkrankungsbeginn in der Regel feststeht. Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 1 weisen daher bei Erstdiagnose normalerweise keine Augenschäden auf (Abbildung 1). Beim nicht-insulinabhängigen Diabetes (Typ 2) ist die Krankheitsentwicklung dagegen häufig schleichend. Die Diagnose liegt meist mehrere Jahre nach dem eigentlichen Beginn der Stoffwechselerkrankung. Daher weisen etwa 20 Prozent der Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 2 bei Erstdiagnose bereits Augenveränderungen auf. Nach einer Diabetesdauer von 10 Jahren sind bereits bei über 50 % Netzhautveränderungen festzustellen. Nach einer Diabetesdauer von 30 Jahren liegen bei fast jedem Diabetiker Augenveränderungen in mehr oder weniger ausgeprägter Form vor.

Zur Entstehung

Der Diabetes mellitus führt vor allem zu Veränderungen der kleinen Gefäße (Mikroangiopathie, Bild 2).

Diese Gefäße sind in der Niere, im Nervensystem vor allem auch am Augenhintergrund in Form der Netzhautkapillaren (Haargefäße) vertreten. Im Laufe der diabetischen Netzhauterkrankung kommt es zur Schädigung sowohl der Auskleidung (Endothelzellen) der Netzhautgefäße als auch zur Verminderung von Gefäß-Stützzellen (Perizyten). Dadurch wird die Gefäßwand so geschwächt, daß sich zunächst kleine Aussackungen (Mikroaneurysmen) bilden. Diese sind die ersten Hinweise auf eine diabetische Retinopathie. Später kommet es zum Untergang der Haargefäße, was man im Bild 2 erkennt. Netzhaut ohne Haargefäße wird nicht mehr mit Nährstoffen versorgt, diese Mangeldurchblutung der Netzhaut führt zur Ausschüttung von Substanzen, die die Gefäßneubildung anregen (angiogenetische Faktoren). Wird eine genügende Menge dieser Faktoren gebildet, so wachsen neue, aber minderwertiger Gefäße an verschiedenen Stellen der Netzhaut (Neovaskularisationen, Bild 3), später auch in den vorderen Augenabschnitt an der Iris und im Kammerwinkel. Leider führen diese Gefäßneubildungen nicht zu einer Verbesserung der Netzhautdurchblutung, sondern sogar zu einer weiteren Verschlechterung. Zude

m bluten diese minderwertigen neugebildeten Gefäße (Neovaskularisationen) leicht, so dass Blutungen in und vor der Netzhaut sowie in das Innere des Auges, den Glaskörper, entstehen können. Die Neovaskularisationen im Kammerwinkel können den Abfluß des Kammerwassers vermindern und so ein Glaukom hervorrufen (Sekundärglaukom).

Befunde

Die Ausprägung und Entwicklung der diabetischen Retinopathie unterscheidet sich zwischen jugendlichen (meist Typ 1) und erwachsenen Diabetikern (meist Typ 2). Bei den erwachsenen Typ 2 Diabetikern stehen am Beginn der diabetischen Retinopathie meist die nicht-proliferativen Veränderungen, d.h. Mikroaneurysmen, Fleckblutungen in der Netzhaut (Bild 4), Lipid-Exsudate und Flüssigkeitsansammlungen (Ödeme) im Bereich der Makula (Bild 5).

Durch diese Ödeme im Makulabereich wird das Sehvermögen beeinträchtigt. Die mit der Minderdurchblutung der Netzhaut einhergehenden Veränderungen (Mikroaneurysmen, Verlust der Kapillaren, Gefäßwandveränderungen, Flüssigkeitsansammlungen) lassen sich besonders gut mit der Fluoreszein-Angiographie darstellen und lokalisieren (Bild 6). Bei diesem angiographischen Verfahren wird ein Farbstoff (Natrium-Fluoreszein) in eine Armvene gespritzt und die Netzhaut fotografiert. Die krankhaft veränderten Netzhautgefäße sowie Austritte von Farbstoff in die Netzhaut werden dabei gut sichtbar dargestellt (Bild 6). Die Flüssigkeitsansammlungen (Oedeme) lassen sich besonders gut mit einer Schichtaufnahme der Netzhaut (OCT, optische Kohärenztomographie, Bild 7) darstellen.

Dies ermöglicht eine gezielte Laserbehandlung (siehe unten). Werden in der Fluoreszein-Angiographie größere Defekte im Kapillarnetz der Netzhaut entdeckt (Bild 6), so besteht ein erhöhtes Risiko für Gefäßneubildungen

Proliferative Veränderungen in Form von Gefäßneubildungen an der Netzhaut und der Iris können in fortgeschrittenen Stadien der diabetischen Retinopathie hinzutreten (proliferative diabetische Retinopathie, Bild 3).

Bei jugendlichen Diabetikern stehen dagegen die proliferativen Veränderungen nicht selten bereits zu Beginn der Erkrankung im Vordergrund, ohne daß ausgeprägte exsudative Veränderungen (Lipid-Ablagerungen, Ödeme) vorhanden sind. Die Gefäßneubildungen an sich bedingen zunächst keine Sehverschlechterung. Dehnen sie sich jedoch zu gefäßreichen Membranen an der Oberfläche der Netzhaut und in den Glaskörper aus, so kommt es im Rahme

n von Schrumpfungs- und Vernarbungsvorgängen zur Netzhautablösung.

Zusätzlich bluten die Netzhautproliferationen leicht. Dies führt zu einer akuten Sehverschlechterung und verstärkt einen Vernarbungsprozeß an Netzhaut und Glaskörper. Am Ende dieses Teufelskreises steht die Erblindung durch vollständige Netzhautablösung. Diese Erkrankungsprozesse an Netzhaut und Glaskörper können begleitet werden von einem Sekundärglaukom (siehe oben, Bild 8), das unbehandelt im Laufe von Monaten und Jahren zum Sehnervenschaden und letztendlich zur Erblindung führt.

Vorbeugung

Aus dem Krankheitsablauf geht hervor, daß sich die diabetische Augenerkrankung am sinnvollsten und einfachsten im Frühstadium behandeln läßt. Regelmäßige augenärztliche Kontrollen von Diabetikern sind daher obligatorisch und sollten zumindest jährlich durchgeführt werden. Da sich in den Industrieländern die Diabetes- und Blutdruckkontrolle in den letzten Jahren offenbar verbessert hat, wird in einigen Ländern jüngst bei unauffälligem Augenbefund auch eine Vorsorgeunter-suchung alle zwei Jahre für ausreichend gehalten. Eine Pupillenerweiterung ist dabei notwendig, da insbesondere die beginnenden proliferativen Veränderungen jugendlicher Diabetiker sonst leicht übersehen werden. Besteht der Verdacht auf ein behandlungs-bedürftiges Stadium der Retinopathie oder nehmen die Augenveränderungen zwischen zwei Kontrollen stark zu, so sind Untersuchungen in halbjährlichem oder sogar dreimonatigem Abstand indiziert. Dies gilt umso mehr für Zeiten starker Stoffwechselumstellung, z.B. bei Wechsel auf eine strengere Blutzuckereinstellung oder bei häufiger Entgleisung des Blutzuckers sowie in der Schwangerschaft. Begleiterkrankungen, insbesondere eine arterielle Hypertonie sollten ebenfalls sehr sorgfältig beobachtet und therapiert werden.

Therapie

Basis für die Behandlung der diabetischen Retinopathie ist eine gute Blutzuckereinstellung. Dazu zählt insbesondere auch die rechtzeitige Umstellung auf eine Insulintherapie bei unzureichender Blutzuckerkontrolle mit oralen Antidiabetika und diätetischen Maßnahmen. Auch die Art der Insulintherapie spielt für die diabetische Retinopathie eine wesentliche Rolle. So konnte das Risiko für die Entstehung einer diabetischen Retinopathie in dem Diabetes Control and Complications Trial um 30% gesenkt werden, wenn von der konventionellen Insulingabe zweimal täglich auf die intensivierte Insulintherapie mit Gabe eines Basalinsulins und Altinsulingabe zu den Malzeiten je nach aktuellen Blutzuckerwert umgestellt wurde.

Obwohl die Entstehung und das Fortschreiten einer diabetischen Retinopathie von der Qualität der Blutzuckereinstellung abhängt, können sich insbesondere die fortgeschrittenen Stadien der Retinopathie eine von dem Blutzuckerspiegel unabhängige Dynamik entwickeln! Es ist daher zusätzlich eine stadiengerechte augenärztliche Behandlung erforderlich. Den Durchbruch in der Therapie der diabetischen Retinopathie brachte in den 60er Jahren die Einführung der Lichtkoagulationsbehandlung durch Meyer-Schwickerath. Dabei werden in der Netzhaut durch scharf gebündelte Lichtstrahlen Narben erzeugt, die den Gesamt-Sauerstoffbedarf der Netzhaut vermindern und wahrscheinlich die Ausschüttung angiogenetischer Faktoren reduzieren. Das Fortschreiten von Proliferationen und Blutungen wird damit verhindert, vorhandene Veränderungen bilden sich bei ausreichender Behandlung zurück. Heute ist die Lichtkoagulation durch die Laserkoagulationsbehandlung ersetzt worden, da sie leichter anwendbar und besser steuerbar ist. Eine Laserkoagulation der äußeren Netzhaut wird in der Regel dann ausgeführt, wenn Gefäßneubildungen an der Iris oder der Netzhaut sichtbar sind, d.h. das Stadium der proliferativen Retinopathie erreicht ist.

Die Behandlung erfolgt in Oberflächenbetäubung des Auges und ist in der Regel schmerzfrei oder mit relativ geringen Mißempfindungen verbunden. Zur vollständigen Behandlung der Netzhaut bei proliferativer Retinopathie sind mehrere Behandlungssitzungen erforderlich (im Mittel 4-5). Die Behandlung muß so lange fortgesetzt werden, bis Kontrolluntersuchungen eine Rückbildung der Gefäßneubildungen (vergleiche Bild 9 und 10) zeigen.

Intravitreale Medikamenteneingaben der Laserkoagulation mindestens ebenbürtig

Jüngste Studien zeigen, dass mit einer Anti-VEGF-Behandlung auch ein Rückgang der Proliferationen erreicht werden kann. Diese Medikamenteneingaben in das Auge müssen allerdings (meist monatlich) solange wiederholt werden, bis die Proliferationen völlig verschwunden sind.

Operationen

Sind im Auge bereits ausgedehnte Blutungen aufgetreten oder liegt sogar eine Netzhautablösung vor, reicht eine alleinige Laserbehandlung zumeist nicht aus. In diesen Fällen ermöglichen heutzutage die verfeinerten Techniken der Netzhautchirurgie eine direkte Entfernung der Blutungen aus dem Auge mit Abschälen der Gefäßmembranen von der Netzhaut und gleichzeitiger Laserkoagulation (Bild .

Behandlung des diabetischen Makulaödems

Eine Sehminderung bei Diabetikern tritt nicht nur durch eine proliferative Retinopathie mit ihren mannigfaltigen Folgen, sondern auch durch Flüssigkeitsaustritte an der Stelle des schärfsten Sehens, die diabetische Makulopathie, auf. Kontrollierte Studien in den 80er Jahren konnten belegen, daß auch die diabetische Makulopathie einer Laserbehandlung zugänglich ist. Ziel ist dabei, die Flüssigkeitsaustritte aus den Gefäßen durch eine gezielte Laserbehandlung in der Netzhautmitte zu vermindern (Bild 11).

Durch diese Form der Lasertherapie konnte das Risiko einer weiteren Sehverschlechterung halbiert werden, eine Sehbesserung war dagegen nur in wenigen Fällen erreichbar. Heute ist die Indikation zur fokalen Laserbehandlung weitgehend auf das umschriebene Makulaödem ausserhalb der Fovea centralis beschränkt. Insbesondere beim diffusen diabetischen Makulaödem hat die intravitreale Behandlung mit sogenannten Anti-VEGF-Hemmern (Lucentis®, Eylea®, Avastin®) die Laserbehandlung weitgehend abgelöst. Einer im Februar 2015 erschienenen Studie zufolge scheint Eylea® bei einem Teil der Patienten etwas besser zu wirken als Lucentis® oder Avastin®. 2016 zeigte sich allerdings, dass sich nach zwei Jahren die Unterschiede verkleinern. Allerdings müssen die Eingaben oft solange monatlich wiederholt werden, bis sich die Schwellung resorbiert hat oder sich der Visus über drei aufeinander folgende monatliche Untersuchungen nicht mehr verändert. Dies ist häufig erst nach einer etwa halbjährlichen Behandlung der Fall. Nach Stabilisierung können die Behandlungsintervalle schrittweise etwa um 2 Wochen verlängert werden(„Treat and extent“), ein solches Schema wird in Nordamerika seit Jahren erfolgreich angewandt. Unter Umständen kann die Behandlung auch pausiert werden. Meist sind nach einer gewissen Pause weitere Behandlungsserien nötig. Man muß im ersten Jahr im Mittel mit etwa 7-10 intravitrealen Eingaben (IVOM), im zweiten Jahr mit etwa 3-5 IVOMs, im dritten Jahr bis 2 und in den folgenden Jahren nur gelegentlich mit Injektionen rechnen. Für das diabetische Makulaödem sind neuerdings aus Steroide zur intraokularen Anwendung zugelassen, so kann Ozurdex® eingesetzt werden, das Dexamethason über etwa 3 Monate hinweg ins Auge abgibt. Iluvien® wird bei chronischem Ödem eingesetzt und kann bis zu 3 Jahren wirken. Steroide begünstigen allerdings eine Kataraktbildung und können in bis zu 30% Augeninnendrucksteigerungen verursachen, die meist medikamentös behandelt werden müssen. Insbesondere wernn ein diabetisches Makulaödem mit einer Membranbildung auf der Netzhautoberfläche verbunden ist, kommt auch eine Pars plana Vitrektomie (wie beim Makulapucker) in Betracht.

Auch heute gibt es noch Diabetiker, bei denen eine augenärztliche Behandlung nicht mehr oder nur mit geringen Erfolgsaussichten möglich ist. Dies gilt insbesondere für Patienten, bei denen regelmäßige augenärztliche Kontrollen versäumt wurden und die erst im Stadium der fortgeschrittenen diabetischen Makulopathie mit Minderung der Sehschärfe auf unter 0,1 oder mit einer Netzhautablösung in die augenärztliche Behandlung kommen. Auch bei einigen Patienten mit regelmäßiger augenärztlicher Betreuung ist die diabetische Retinopathie schwer in den Griff zu bekommen. Dies gilt besonders für Diabetiker mit schlechter Stoffwechselkontrolle und zusätzlichen Erkrankungen wie Hypertonie, Hyperlipidämie und Niereninsuffizienz.

Neben der Behandlung der diabetischen Retinopathie sollte auf begleitende Augenerkrankungen geachtet werden. Das Sekundärglaukom durch Gefäßneubildungen im Kammerwinkel läßt sich in den Anfangsstadien durch Behandlung der Retinopathie zur Rückbildung bringen, in den fortgeschrittenen Stadien muß eine zusätzliche Behandlung des Glaukoms mit Augentropfen oder einer Operation erfolgen. Da bei Diabetikern der graue Star (Katarakt) früher als in der Normalbevölkerung auftritt, wird eine Katarakt-Operation unter Umständen bereits vor dem 60. Lebensjahr notwendig werden. Die modernen Operationsverfahren des grauen Stars sind komplikationsarm, so daß die Katarakt-Operation auch in dieser Patientengruppe kein wesentlich erhöhtes Risiko hat. Eine engmaschige Kontrolle und Behandlung der diabetischen Retinopathie nach dem operativen Eingriff muß jedoch beachtet werden.

Die Möglichkeiten der Therapie in den unterschiedlichen Stadien der diabetischen Retinopathie sind in den letzten 20 Jahren durch Verfeinerung der Laserbehandlung und Fortschritte in der Netzhautchirurgie stark gewachsen. Trotzdem gibt es noch immer eine Vielzahl von Patienten, die aus unterschiedlichen Gründen an der diabetischen Augenerkrankung erblinden, wie die Statistik leider beweist.

Aus den Publikationen zum Thema diabetische Retinopathie:

1. 1.        Schmidt D, Kirste G, Schrader WF (1994) Progressive proliferative diabetic retinopathy after transplantation of the pancreas. Acta Ophthalmologica 72: 743 - 751
   

2. 2.        Josifova T, Schneider U, Henrich PB, Schrader WF (2008) Eye disorders in diabetes: potential drug targets. Infectious Disorders - Drug Targets 8 (2): 70 - 75
   

3. 3.       Schrader WF, Josifova T (2010) The options to minimize the surgical trauma to treat ocular diabetic complications and to improve postoperative recovery and quality of life require an individualized approach. The EPMA Journal: 1 (1): 82 – 87
   

4. 4.        Schrader WF, Josifova T (2010) Glaskörperblutung und Katarakt bei Diabetes mellitus: Individualisiertes Vorgehen erforderlich Ophthalmo-Chirurgie 22: 81 - 89
   

Diabetische Retinopathie

10.09.2017

In Deutschland sind unter mehr als 6 Mio. Diabetikern etwa 1,5 Mio. von einer diabetischen Retinopathie betroffen. Die diabetische Retinopathie gilt als die wichtigste Ursache einer Erblindung im erwerbsfähigen Alter.

Die Behandlungsmöglichkeiten der diabetischen Retinopathie sind jüngst durch ganz neue Verfahren entscheidend verbessert worden.

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